三甲评审期工作计划

三甲评审期工作计划篇一

医院三甲评审前工作任务及进度安排

附件五：

西宁市第一人民医院

三甲评审前工作任务及进度安排

医院从2011年9月起，全面深入实施创建三甲工作，具体实施方案及任务安排如下：

一、实施步骤：

（一）第一阶段（2011年9月1日至9月15日）：自查、督查完善阶段。根据我院创建三甲工作有关指导文件，细化工作内容，明确各项工作指标及要求，结合各科室工作，科室主任为第一责任人负责本部门的自查、完善各项工作，医院院领导、职能科室及创三甲办公室工作人员分工负责各自分管范围内的督导和整改工作。

（二）第二阶段（2011年9月16日至9月30日）：监督整改阶段。院领导牵头，深入科室督导整改，根据查找的突出问题，制定整改方案，提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，以针对创建三甲的工作重点、难点问题为抓手，扎实推进难点问题的攻坚与问题解决，对创建工作中工作不积极的科室及不作为的相关责任人，给予通报批评和处罚。切实通过创建工作使我院各项工作稳步提升。

（三）第三阶段（2011年10月1日至10月15日）：预评审阶段。医院组织省内各有关专家对我院评审工作进行预评审。及时发现问题，提出指导意见，完善各项工作。

二、医院创建三甲院领导分工

二〇一一年九月一日

三甲评审期工作计划篇二

三甲复审工作计划

三级甲等医院复审工作计划

神经内科 为配合医院做好迎接国家卫生部对三级综合医院开展的医院等级评审工作，根据新疆生产建设兵团医院三级甲等医院复审工作方案，结合科室实际情况，做出以下工作计划：

一． 动员学习

1.熟练掌握十四项核心制度并落实到工作中。

2．组织全科护士召开三甲复审动员大会，全面传达三甲复审誓师动员大会的会议精神。

3．组织护士参加医院三甲复审培训；

4．组织全科护士认真学习三甲复审实施方案

二．加强护士的增训

1．培训护士礼仪的内容。

2．将急救流程，应急程序等流程的学习安排在每个月的业务学习当中，让每个护士掌握急救及应急流程。

3．加强专科知识及操作技能的培训，让护士能更好地落实优护理服务。

三．自查自纠

1．对照三甲复审评审标准细节的要求，逐项检查科室护理工作及资料，对不达标的内容及时改进，完善，并按要上报自查情况。

2．对医院自查时发现的问题，不达标的项目，认真整改，完善直{三甲评审期工作计划}.

到全面达标为止。

四．按医院要求成立科室以护长为组长的护理质控小组，全面把控科

室护理质量，提高病人满意度，保证护理安全。

五．认真细读三甲复审评审标准细节，熟练掌握评审内容，对照科室

工作及资料逐一检查，改进工作，完善资料，争取12月份能按C级标准100%通过。

六．对照医院三级甲等医院复审工作安排，做好各项工作及材料积累。

三甲评审期工作计划篇三

2015年XX科三甲工作长效机制工作计划 (一)

2015XX科三甲工作长效机制工作计划 (一){三甲评审期工作计划}.

三甲评审期工作计划篇四

三甲评审责任状

医 院 等 级 评 审

目

标

管

理

责

任

状

二0一六年三月

为了更好地做好争创“三级甲等”医院，全面启动全员参与的等级医

院评审工作。现根据我院《迎接等级医院评审准备工作方案》特制定本责

任状。

第一条、医院等级评审领导小组办公室将等级评审标准层层分解，逐条落

实到科室。各部门、科室要组织全体人员认真学习医院等级评审标准，严

格对照所分解的任务，逐一加以落实；要按照医院评审工作的要求，结合

科室实际，制定本科室的相关工作制度和工作计划，落实相关措施，并认

真组织实施；要确保《三级综合医院评审实施细则》48项核心条款达标，

严查、禁绝出现否决项目和重大过错项目。

第二条 各科室成立三级甲等医院评审小组，由科主任担任科室评审小组

组长，科副主任、护士长担任科室评审小组副组长，科室其他医务人员为

科室评审小组成员。科室评审小组每月召开一次科室内部评审工作例会，

对照相关要求，组织讨论分析本科室评审工作进度，及时发现问题，提出

整改措施，并将会议情况整理后上报到院评审办公室。

第三条、各科室要确保《三级综合医院评审实施细则》48项核心条款达

标，严查、禁绝出现否决项目和重大过错项目。

第四条、各职能科室要建立健全质控组织经常深入临床、医技科室，加强

检查和监督，及时发现问题和提出整改意见，及时做好督导反馈工作。各

科室要积极配合协助有关职能部门做好《三级综合医院评审实施细则》各

项条款目标的落实。牵涉到多个科室（部门）的，要互相密切配合，杜绝

推诿扯皮，共同做好各项评审指标达标工作。

第五条、各临床科室务必重视病历质量，按照重点病历归档要求认真梳理，

杜绝丙级病历；各临床、医技科室要认真组织“三基”训练，确保“三基”

考试达标；全院各部门、科室要督促全体人员熟悉“应知应会”，确保评{三甲评审期工作计划}.

审过程中“访谈调查”不丢分。

第六条凡存在下列情形之一者，实行责任追究：

1、科室负责人为医院等级评审的科室第一责任人，对评审工作缺乏

认识、消极应付，不能认真贯彻执行医院等级评审工作方案和部署，不能

在规定时间内按照要求完成医院等级评审标准和实施细则要求的，不配合

职能科室督导、检查及安排工作的，第一次提出警告，对整改不及时者给

予科室相应处罚并扣科室负责人三个月奖金；对三次以上督促、整改仍不

到位，影响整体工作进度或造成不良后果者，就地免除科室负责人职务。

2、现场评审期间，在各类考试考核(如提问、技能操作、病历检查等)

中出现不合格的，因主观原因造成考评项目扣分但不影响等级评审结果

的，给予科室处罚并扣除直接责任人三个月奖金。

3、等级评审后，因主观原因导致严重不良后果的科室负责人一律就

地免职；在职职工根据《职工奖惩条例》相关条款，进行顶级处罚。

第七条责任追究处罚程序：

医院等级评审办公室和各职能小组根据工作情况，对相关部门、科室、

个人的责任行为进行调查核实后，提出初步意见，报医院等级评审工作领

导小组讨论后作出处理决定。

第八条 在等级评审准备期间，工作表现积极，能主动配合医院评审领导

小组各项工作，有助医院顺利通过等级评审的科室及科室负责人予以奖

励。在评审过程中，能为医院创造加分条件的有功人员医院将优先提拔和

晋升聘用。

第九条 本责任状一式两份，签字之日起生效。

院领导签字： 科室负责人签字：

二○一六年 月 日 二○一六年 月 日

三甲评审期工作计划篇五

评审周工作计划

三甲医院评审办公室周工作总结及计划

一、上周工作

1、 整理各部门上报的材料，对不符合标准的逐一落实。

2、 协调各部门提出的问题，尽可能按照理解的标准解答。

3、 制定医院迎检手册，并上传到科教论坛，供全院学习迎检策略。

4、 制定医院追踪检查方法，建立追踪检查手册，并已经对检验科、病理科、影像科、输血科、药事进行模拟追踪检查，制定医院管理检查重点分项，并已经开始由主管院长带队进行评审检查组可能追查的重点项目进行审阅。

5、 按照评审标准，为临床科室制定了临床工作手册，将评审标准中涉及临床科室日常工作的项目统一整理出来，一个99条，待领导审阅后决定是否下发临床。

二、下周计划：

1、 按照评审办整体评审实施方案，我们将在本月完成医院迎检整体的所有工作1、包括制作《医院自我评价表》、《中心医院评审过程指南》2、医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图3、当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、操作规程、4、投诉管理与患者满意度调查方案/计划与执行记录5、患者安全目标实施方案计划与执行记录6、实际病人在医院接受的现行服务项目7、各种医疗文书（病历）记录表样本等大量准备工作。

2、 下周争取再次进行一次急诊模拟追踪检查，现标准已经制定完成，争取下周实施。

3、 下周各部门的资料将返还，继续补充资料，尤其是B级资料，由各部门领导负责监督审阅，待评审具体日期下达后再返回评审办。

4、 下一步各部门按照标准自行制定临床检查计划，包括医务、质量、护理、公卫等，评审办将不定期按照追踪检查法进行抽查，尤其是职能部门的监管、改进追踪。

评审办公室

三甲评审期工作计划篇六

三甲复评工作安排(2015.11.19)

贵阳市口腔医院

关于开展三甲复评工作的安排

建一所符合国家标准的三级甲等口腔医院，是全院职工的希望，也是患者对我们的期望。我院通过三甲医院评审已三年多，经过三年多的努力，我们对当初在检查中存在的问题，尤其是新的三甲评审标准颁布后发现的新问题进行了进一步的整改和完善，但与国家标准仍存在不小的差距，为保证医院顺利通过三甲医院评审工作，将三甲要求贯穿到日常工作中，并形成常态，经反复酝酿，院办公会讨论通过，现对复评工作作出如下安排:

一、加强和完善院科两级质量管理工作的建设和督导

二、强化资料的完善

（一）院级资料

在原评审资料的基础上恢复即可，不作大的增减，由三甲复评办负责。

（二）科级资料

1、临床、医技科室：按三甲评审时“科室文档规范”（附件1）要求执行，各科室可根据目前实际情况作适当增减，其中表格如医院有新的要求以新要求为准。

2、职能科室：由“三甲复评办”重新制定职能科室文档管理规范（附件2），请各科室按要求执行。

3、各科室要对本科室各项业务产生的各类原始支撑资料进行归类整理、汇总，尽量用表格和数据说话。

三、复审检查工作安排

（一）初查

1、11月17日～28日,按《医院绩效考核方案（试行）》对全院各职能、医技、临床各科室进行一次初查。

2、初查结束后各科用10天时间进行整改，重点确保60条核心制度达标。

（二）第二次检查

1、12月13日～22日,用8个工作日，对全院按“绩效

查，如被检科室出现非不可抗拒原因，对上次检查出现的问题未进行整改，将追究科室责任。

2、对各科室的科级文档是否规范合格进行一次实查，不合格者应尽快补齐各类资料，如因此影响复审，责任科室将受严肃处理。

四、三甲复审执行力检查

（一）第一次检查：

1、1月4日～15日，以医院制定的科主任、护士长手册为标准，按照PDCA流程对各科室进行一次全方位的执行力检查。

PDCA典型案例如下：门诊、住院病历书写质量；口腔颌面外科门诊三级医生负责制；科主任手册的填写；氧气管理；设备档案管理。

2、对临床、医技科室进行一次单病种、临床路径管理个案追踪。根据各科室单病种、临床路径管理病种进行1～2例个案追踪。

五、邀请同级外单位互查（冲刺前检查）

1、重点检查内容为知晓率、应知应会等指标内容。

2、由三甲办设计出追踪检查路线图，并进行一次全方位抽查和自查。

3、通过冲刺前检查，努力提高各项指标的指标等级。

六、缺项处理

1、急诊科及绿色通道尽快组织完善。

2、修复工艺中心质控问题。

由医务科制订义齿加工质控方案，报医院质量与安全管理委员会审批后组织实施。

七、递交复审报告

春节前或春节后根据复审自查情况，提交申请复审报告。

贵阳市口腔医院三甲办

2015年11月19日 附件1：

贵阳市口腔医院

科

室

管

理 文

档

规

范

（临床科室）

贵阳市口腔医院三甲办公室

二〇一一年十月三十日

科室管理文档规范细则（临床科室）

1号文件盒：科室管理{三甲评审期工作计划}.

文件夹1：国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责。（医院汇编正本）

文件夹2：科室组织框架结构及档案，各种管理组织及成员名单，科室各岗位人员档案。

①科室介绍（应包括科室床（椅）位数、医护人员结构及科室工作开展及梯队建设情况）

②科室中长期发展规划。

③科室每年工作计划；年度工作总结（以上3年材料按年份进行归档）。

④每年（3年）医院与科室签订的党务及业务目标管理责任书。 ⑤科室制定的奖惩制度。

⑥科室医、护工作排班表（按月登记）

2号文件盒：诊疗操作规范 在中华医学会编著的口腔诊疗指南（人民卫生出版社出版）的基础上，各科室根据本专业特点增减。

文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定医疗本专科各专业，常见疾病的诊疗规范。本专业护理部分的操作常规。

3号文件盒：依法执业{三甲评审期工作计划}.

文件夹：

①本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单。

②科室执业医师定期考核资料（2年内）。

③具有毒麻处方权的医师名单。

④担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。

⑤依法执业政策法规学习记录。

4号文件盒：医疗质量持续改进

文件夹1：院、科二级医疗质量管理组织、制度。

文件夹2：院、科二级，医、护质量管理小组定期检查记录 文件夹3：每次检查后的整改措施，及落实情况资料。

5号文件盒：医疗安全管理

文件夹1：院、科二级关于医疗安全管理文件、制度。

文件夹2：关于医护职业安全措施及落实情况。

文件夹3：科室环境、消防安全措施资料。

6号文件盒：医院感染管理

文件夹1：院、科二级管理组织、制度。

文件夹2：院科二级院感培训资料。

文件夹3：科室院感监测、传染病管理资料。

①院感相关资料（贵阳市口腔医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》）；

②院感登记（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。

③科室院感监测资料

传染病管理

①传染病相关资料（《传染病防治法》、贵阳市口腔医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》。

②传染病登记（附表20）（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。

7号文件盒：技术准入、新技术开展管理

文件夹1：政策法规及相关文件，制度。

文件夹2：学习记录。

文件夹3：科室新技术开展资料。