中医病历书写范文

中医病历书写范文篇一

最全最佳中医病历书写模板

入 院 记 录

姓名：xxx 职业：农

性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：仡佬族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气：小寒

主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。

既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。

3－5天月经史：13岁49岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，

脉弦滑。

体 格 检 查

T：36.2℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－) 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

专 科 检 查

左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

辅 助 检 查

心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：

6.8mmol/L。

入院初步诊断：

中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。 医师签名：

首次病程记录

2011-12-28 13：24

xxx，女性，72岁，仡佬族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12：10入院。

一.病例特点：

1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。

2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。偶尔感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。

3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。

4.查体：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

5.专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.辅查：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。

二.入院初步诊断及依据：

中医辩证：

老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。

中医诊断：眩晕--痰浊上蒙型。

西医诊断及依据：

1.高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：Bp：170／90mmHg，故可以诊断。

2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。查体：左侧鼻唇沟变浅。可进一步行头颅CT平扫予以明确。{中医病历书写范文}.

三.鉴别诊断：

中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。故应警惕。

西医鉴别诊断：

1.继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。

四.诊疗计划：

1.内科护理常规Ⅱ级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。

2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下： 半夏15g 白术15g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g

石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g

党参20g 麦冬20g 大枣10g

水煎服，每日一剂

4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。

医生签名：

出院记录

姓名：xxx 性别：女 年龄：72岁 婚姻：已婚 职业：农 民族：仡佬族 住址：xx县xx镇琵琶沟村6组。

入院时间：2011-12-28 12：10 出院时间：2012-01-12 09：00 住院天数：13天

入院时情况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。入院时查体：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

入院诊断：中医：眩晕--痰浊上蒙。西医：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。头颅CT平扫示：“1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

出院时情况：患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。查体：Bp：130／80mmHg。请示叶发东主治医师后，故办理出院手续。 出院医嘱：

1.注意休息，避免“受凉”，进食低盐低脂高热量食物。{中医病历书写范文}.

2.出院带卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

最后诊断：

中医：眩晕--痰浊上蒙。

西医：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。

手术名称：

治疗结果：临床治愈。

医师签名：

中医病历书写范文篇二

中医病历书写样本{中医病历书写范文}.

xx中医院

2014-06-23,13:29 首 次 病 程 记 录

病例特点：

1. 既往脑梗死病史3-4年，遗留双下肢活动无力。糖尿病病史4-5年，血糖控制不良。冠心病、不稳定性心绞痛病史3-4年。高血压病史30余年。前列腺增生病史多年。

2. 活动后头晕、恶心呕吐10余天。患者于10余天前出现活动后头晕，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无头痛，无视物旋转，无口角歪斜，无言语不清，双下肢活动无力，纳眠一般，双下肢活动无力，小便频，大便正常。

3. 体检：T36.3℃ P63次/分 R20次/分 BP162/87mmHg 老年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神一般。两肺叩诊音清、呼吸音清，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率63次／分，心律整齐，未闻及病理性杂音。双下肢肌力Ⅴ-级，肌张力正常。 4. 神色正常，气息匀称，言语清晰，舌质暗，苔薄白，脉细弱。

初步诊断： 中医诊断：中风

中经络

气虚血瘀

西医诊断：1.脑梗死

2.糖尿病（2型）

3.高血压病（2级）

4.冠心病

不稳定型心绞痛

5.前列腺增生

诊断依据：

1.中医辨病辨证依据：

患者以“活动后头晕、恶心呕吐10余天”为主症，属于祖国医学“中风”范畴，证属气虚血瘀。因神

志清楚，故为中经络。患者年老多病，气血亏虚，由于气虚不能运血，气不能行，血不能荣，故头晕。气血瘀滞，脉络痹阻，致肢体废不能用，故双下肢活动无力。舌质暗，苔薄白，脉细弱均为气虚血瘀之象。

2.西医诊断依据：

(1)既往脑梗死病史3-4年，遗留双下肢活动无力。糖尿病病史4-5年，血糖控制不良。冠心病、不稳定性心绞痛病史3-4年。高血压病史30余年。前列腺增生病史多年。

(2)活动后头晕、恶心呕吐10余天。T36.3℃ P63次/分 R20次/分 BP162/87mmHg 老年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神一般。两肺叩诊音清、呼吸音清，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率63次／分，心律整齐，未闻及病理性杂音。双下肢肌力Ⅴ-级，肌张力正常。

(3)辅助检查：

2014-06-23 随机血糖：9.6mmol/L。

心电图：窦性心律，HR63次/分，ST-T改变。

鉴别诊断：

1.中医鉴别诊断：

（1）口僻 俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎、言语不清。多由正气不足，风邪人中脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。

（2）痿证 痿证以手足软弱无力、筋脉弛缓不收、肌肉萎缩为主症，起病缓慢，起病时无突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言语不利。以双下肢或四肢为多见，或见有患肢肌肉萎缩，或见筋惕肉跳。中风病亦有见肢体肌肉萎缩者，多见于后遗症期由半身不遂而废用所致。

（3）眩晕 眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现,但眩晕可为中风病先兆。

2.西医鉴别诊断：

（1）脑出血 以突发昏迷，头痛、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐，二便失禁为主要表现，除神经功能缺损症状体征外，颅脑CT及MRI可助诊断。

（2）脑部肿瘤 脑部肿瘤病程一般较长，常有慢性头痛，后期可有言语不清，肢体麻木等症状，颅脑CT及MRI可鉴别诊断。

诊疗计划：

1.脑病科护理常规；

2.二级护理；

3.糖尿病饮食；

4.注意血压、血糖变化；

5.抗凝、抗血小板聚集、改善脑循环；

6.中药丹参川芎嗪注射液10ml静脉点滴以活血化瘀；

7.完善入院检查；

8.中药汤剂拟以益气活血之中风Ⅴ号方，现整方如下：

丹参30g 川芎10g 地龙10g 鸡血藤30g

全蝎6g 蜈蚣2条 水蛭10g 人参10g

全当归10g 桃仁10g 红花10g 赤芍15g

水煎400ml，分早、晚2次空腹温服，每日一剂。

xxx

中医病历书写范文篇三

中医病历书写基本规范(最新)

中医病历书写基本规范

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

第十二条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）

诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十九条 入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴

随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

中医病历书写范文篇四

中医病历书写范文

中医病历书写范文.

第一站：病案书写（60分钟）

张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断

尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

参考答案：

住 院 病 历

姓名：张×× 性别：女

年龄：36岁 民族：汉族

婚况：已婚 职业：工人

入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大 家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：

T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg

整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源：

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。

神经系统：未见异常。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7× 109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 西医诊断依据：

１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。

２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。

入院诊断：

中医诊断：淋证—热淋

西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大

治则：清热利湿通淋 方药：八正散加减：

萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服

签名：

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中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历

姓名：. 性别：男

年龄：5岁 民族：.

出生地： . 婚况：未婚

职业：. 单位：.

邮政编码：.. 常住地址：...

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时

病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠

发病节气：清明后

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。 腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。 脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。 神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。

实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。 胸片示：双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：咳嗽 风热型

西医诊断：急性支气管炎

实习医师： 住院医师：

门诊病历-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1

初诊

2012-3-8 9:00am

主诉:咳嗽咳痰8天

现病史：入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，

量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。

体格检查：T36.8 ℃ 神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。

辅助检查：血常规：未见异常。

胸部平片：双肺纹理增多增粗。

初步诊断：{中医病历书写范文}.

中医诊断：咳嗽 —风热犯肺

西医诊断：急性支气管炎

诊疗计划:1.避风寒，慎起居。

2.中医治则：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。

桑叶9 g 菊花9 g 杏仁6 g 连翘9 g 薄荷3 g 桔梗12 g 芦根9 g 黄芩9 g

水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。

医生签名：

2------

初诊

2012-3-8 9:00am

主诉:上腹胀痛2天

现病史：入院前2天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思饮食，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情无好转，今求诊我院。

既往史：既往体键。

体格检查：T36.1 ℃ 神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分，无气过水音。 辅助检查：血常规：未见异常。 血淀粉酶：正常。 B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。

初步诊断：

中医诊断：胃痛—饮食停滞

西医诊断：急性胃炎

诊疗计划:1.畅情志，清淡饮食。

2.中医治则：消食导滞，和胃止痛，方取保和丸加减。

山楂9 g 神曲9 g 莱菔子9 g 半夏9 g 茯苓9 g 陈皮9 g 连 翘9 g 甘草3 g 厚朴9 g 槟榔9 g

水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。

医生签名：

3----泄 泻

初诊

2012-3-8 9:00am

主诉:上腹胀痛2天

现病史：入院前2天饮食不洁后，出现腹痛，以脐周为主，呈持续性隐痛，阵发性加剧，同时出现腹泻，呈黄色浠水样，夹有粘液，日10余次，泄后腹痛稍缓解，伴肛门灼热感，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情稍好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。

体格检查：T36.1 ℃ 神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音10次/分，无气过水音。 辅助检查：血常规：未见异常。 血淀粉酶：正常。

B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。 粪便常规：脓球（++）。

初步诊断：

中医诊断：泄泻 —伤食

西医诊断：急性胃炎

诊疗计划:1.畅情志，清淡饮食。

2.中医治则：消食导滞，方取保和丸加减。

山楂9 g 神曲9 g 莱菔子9 g 半夏9 g 茯苓9 g 陈皮9 g 连 翘9 g 甘草3 g 厚朴9 g 黄连5 g

水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。

医生签名：

4-------眩 晕

初诊

2012-3-8 9:00am

主诉:反复头晕视物旋转2天

现病史：入院前2天起床如厕时突然出现头晕视物旋转，较剧烈，伴恶心欲呕，出冷汗，经平卧闭目休息后缓解，之后上述病情反复发作，以改变体位时多发，日3-5次，无头痛意识障碍，无四肢麻木乏力，无耳鸣听力下降，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情稍好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。

体格检查：T37.1 ℃ Bp 130/80mmHg 神清神疲，形体肥胖，舌淡苔白腻，脉弦滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，腹部未见异常。 神经系统检查：颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，小脑征（-）。

辅助检查：血常规：未见异常。 颅脑CT：未见异常。 心电图：未见异常。

初步诊断：

中医诊断：眩晕—痰浊上蒙

西医诊断：后循环缺血

诊疗计划:1.避风寒，慎起居。

2.中医治则：燥湿化痰，健脾和胃，方取半夏白术天麻汤。 半夏9 g 白术9 g 天麻9 g 陈皮9 g 茯苓9 g 蔓荆子9 g 生姜3 g 甘草3 g

水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。

医生签名：

5-----热 淋

初诊

2012-3-8 9:00am

主诉:尿频尿急尿痛3天

现病史：入院前3天不洁性交后，出现小便次数增多，日20余次，每次量少，尿道口灼热刺痛，轻度畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便，无腰酸背痛等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情无好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。

体格检查：T37.2 ℃ 神清神疲，舌红苔黄腻，脉滑数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分，无气过水音。 辅助检查：血常规：未见异常。 血淀粉酶：正常

尿常规：WBC(+++) RBC(+) PRO(-)。

初步诊断：

中医诊断淋证—热淋

西医诊断：尿道炎

诊疗计划:1.畅情志，得饮水。

2.中医治则：清热利湿通淋，方取八正散加减。

木通9 g 萹蓄9 g 滑石9 g 车前子9 g 大黄6 g 栀子8 g 瞿麦9 g 甘 草3 g

水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。

医生签名

中医病历书写范文篇五

中医门诊首次病历书写格式及内容{中医病历书写范文}.

中医门诊首次病历书写格式及内容

（参照：国家中医药管理局《中医病案规范》）

年 月 日 科别

姓名 性别 年龄 职业

主诉：同住院病历。

病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。

体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。

实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。

诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。

西医诊断：

处理：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。

（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。

（3）进一步的检查项目。

（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

医师签名：

中医病历书写范文篇六

中医内科住院病历范文

中医内科住院病历范文

姓名:陈祖华 性别:男 病案号:121109

年龄:56岁 婚况：已婚 职业：务农

出生地：武汉 民族：汉 国籍：中国

家庭住址：黄陂区前川街++村++号 邮政编码：430300 入院时间:2012年04月12日10时07分

病史采集时间：2012年04月12日10时20分

病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠

发病节气：清明

主诉：头晕目眩一周，加剧二天。

现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚，语言流利，对答自如，呈慢性病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 既往史：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。

个人史：出生于本地，无地方病及地方病史、职业病史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。

婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，有一男二女，身体健康。

过敏史：否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。

家族史：父母早年去世，