中医住院病历范文

热门资讯  点击:   2017-03-28

中医住院病历范文篇一

中医病历模版

垫江县人民医院病历

姓名:*** 科室:中西医结合科 床号:25床 住院号:099834

入 院 病 历

姓名:*** 性别:女 年龄:44岁 职业:干部 婚否:已婚 民族:汉族 籍贯:重庆市垫江县 地址:重庆市垫江县桂溪政府

入院时间:2007年4月10日16:00

记录时间:2007年4月10日 16:30

采集时间:2007年4月10日16:10

病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠

发病节气:清明节后5天

病 史

主 诉:发热、恶寒、咳嗽2天,右侧胸痛半天

现病史: 1989年3月17日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作。次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊。查体温39℃,诊为“上感”,予“感冒冲剂、复方新诺明”口服,并肌注“安痛定”1支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛,咳则痛剧不敢深息,痰色转"暗红色",来我院急诊。急查T38•℃,WBC2.8×1010/L,N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。

病后睡眠、饮食尚可,大便干结,小便正常。

否认放射性物质接触史。否认手术外伤史。

系统回顾:

呼吸系统:否认“肺结核”及慢性咳嗽史,无咯血史。

循环系统: 否认心悸、心前区疼痛史。

消化系统:否认慢性胃脘疼痛、返酸、嗳气史。

泌尿系统:否认小便濒、数、短、涩史。

内分泌系统:否认多食易饥、畏寒病史。

生殖系统:否认崩漏、带下病史。

神经系统:否认昏迷、晕厥病史。

运动系统:否认肌无力,运动障碍病史。

个人史:出身居住于本地,一直在本地工作。未到过外地久居,未到过疫区,无疫水接触史,爱人及子女身体健康。 既往史:平素身体尚可,1987年患过“急性胃肠炎”,经治而愈;否认食物及药物过敏史;

月经生育史:13岁初潮,经期5-7天,周期28-30天,经量50ml左右,上次月经末3月20日,G1P1。

家族史:否认有家族性遗传病史。

体 格 检 查

T:38.0℃ P:86次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg

一般情况:发育正常,营养中等,正力体型,步入病房,神志清楚,精神稍差,急性热病容,自动体位,查体合作。

皮肤粘膜:全身皮肤粘膜红润,无水肿,无黄染,无皮疹、出血点及溃疡,未见瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮肤弹性可。

淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。

头颅及器官:

头颅:头颅无畸形,毛发分布均匀,色黑,有光泽。

眼:眼裂正常大小,两侧对称,眼睑不下垂,无水肿。眼球活动自如,睑结膜无充血。角膜透明,无白斑,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm,对光反射灵敏,直接、间接对光反射存在,辐辏反射存在。

耳:耳廓无畸形、结节,听力可,外耳道无溢脓,乳突区无压痛。

鼻:鼻外观无畸形,鼻腔无异常分泌物,通气可,呼出气味无异常,副鼻窦无压痛。 口:呼出气味无变化,唇色红润,无疱疹,牙龈无溢血、溢脓,舌质红,舌苔黄、腻,伸舌居中,无震颤。口腔粘膜无溃烂。咽喉部充血,扁桃体无肿大、溃烂。

颈部:颈部活动自如,无颈强直、颈静脉怒张及异常搏动,无肿块,气管居中,甲状腺无肿大,未触及震颤,未闻及血管杂音。

胸部:胸廓对称无畸形,无皮下气肿及静脉曲张。乳房两侧对称,外观无畸形,未能触及肿块。

肺部:

望诊:呼吸以腹式呼吸为主,均匀,20次/分,双肺呼吸动度对称,

触诊:语颤无增强或减弱,未能触及胸膜摩擦音,

叩诊:叩诊清音,肺下界平肩胛中线第十肋间隙,肺呼吸动度3cm。

听诊:呼吸音粗糙,语音传导正常,未闻及胸膜摩擦音,右中肺可闻及湿啰音。 心脏:

望诊:心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内1.0cm处,平第五肋间隙,范围约20cm,不弥散,无抬举样搏动。

触诊:未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊:叩诊心界大小正常。

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左锁骨中线距前正中线9厘米

听诊:心率86次/分,律齐,心音有力,无心音分裂,未闻及第三、四心音,A2<P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩察音。

周围血管征:脉搏86次/分,律齐,脉浮,无脉搏短拙、奇脉,无水冲脉、枪击音及双重杂音等周围血管征。

腹部:

望诊:腹壁对称、平坦,无静脉曲张,未见肠形及胃蠕动波。

触诊:全腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及。

叩诊:叩诊呈鼓音,肝肾区无叩痛。

听诊:移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

肛门直肠:无肛裂、脱肛,无痔疮,肛门直肠指检未见明显异常。

外生殖器:阴毛分布均匀,色黑、有光泽,外阴无异常。

脊柱四肢:脊柱四肢未见畸形,关节无红肿,双下肢无水肿,无杵状指(趾),感觉无异常。 神经反射:皮肤感觉无异常,双侧膝跳反射、跟腱反射正常。腹壁反射对称。克尼格氏征、布鲁辛斯基征、巴彬基氏征、霍夫曼氏征阴性。

专科情况:

舌象:舌质红,苔黄腻。

脉象:六脉弦滑而数 辅 助 检 查

血常规:RBC4.5×10/L, Hb140g% •WBC2.98×10/L, N97% L3% 。

尿常规:正常

大便常规:正常

胸部正位片:右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

四诊摘要:

患者***,中年女性,素体虽健但较消瘦,此次急性起病,有外感史,刻下发热恶寒并见,发热重于恶寒,咳嗽时作,右胸掣痛,咳嗽加剧,咯暗红色痰,质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮,不欲饮食,小便黄少,大便干结。舌红苔黄微腻,脉右寸浮滑数,左弦滑数。 辨证分析:

从四诊来看,急性起病,寒热并见,脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看,不符合感冒,更非喉核肿大所致发热。发生于春季,则非冬温。可考虑为风温或春温。 3

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后者为伏气温病之一,初起即有里热壅盛津伤较重,口渴尿赤,舌红甚。咳嗽并非必然见症,而本例患者,以热、咳痰、口渴为主,故诊断为风温为宜。患者形体瘦消,喜食辛辣,肺胃素有蕴热,又时值春季,风气当令,患者不慎衣着,外感风热病邪,肌表被束,卫气不达则见头痛,恶寒发热,周身酸楚。肺主宣发肃降,开窍于鼻,肺卫受邪,肺气闭郁不宣,痰热蕴结,清肃之令失常,则见咳嗽鼻塞,咳痰粘稠。痰热阻肺,脉络失和而不通,不通则痛,故见右胸掣痛。肺与大肠相表里,肺气不降,腑气不通,且肺胃内有蕴热,津液受灼,则见大便秘结,小便黄少。舌红苔黄微腻,脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。

综观脉症,病位在肺、胃、大肠,以实热为主,但与阳明腑实证仍有区别,后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点,本证则热、咳、痰、胸痛为主,兼有腑气不通,故属卫气同病、痰热蕴肺,兼有腑气不通、脉络失和之证。

西医诊断依据:

1.急性起病,主要表现为寒战发热,咳嗽胸痛,痰黄转暗红色。

2.右肺中部闻及湿啰音。

3.WBC2.98×10,N97%,L3%,胸片示:右中肺大片阴影。

入院诊断:

中医诊断:风温

卫气同病,痰热蕴肺

西医诊断:大叶性肺炎,右中肺

治则治法:

急则治其标,先以祛邪为主。疏风宣解,清泄化痰,佐以通腑和络。

方药:

1.5%GS500mL加入双黄连注射淮40mL静脉点滴,每日1次。

2.汤药:以银翘散合麻杏石甘汤加减。

麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g

银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g

黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g

煎服方法:上方加水1000ml,煎30分钟,取汁300ml,分2次口服,日1剂。 辨证调护:

宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。

医生:XXX

出院诊断:(用手写)

医生:***

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中医住院病历范文篇二

中医内科住院病历范文

住院病历

姓名:张×× 出生地:高县

性别:女 常住地址:庆符

年龄:52 单位:无

民族:汉 入院时间:2013年2月25号

婚况:已 病史采集时间:2013年2月25号

职业:务农 病史陈述者:患者

身份证号:未带 联系电话:无

发病节气:清明前 可靠程度:基本可靠

主诉:双膝关节、腰背部疼痛1年余,加重1月

现病史:患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持续约1小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,未引起患者及家属重视,未系统正规治疗,病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不详),症状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清,精神尚可,食欲及睡眠良好,大小便正常,舌质淡,苔薄白,脉弦数。

既往史:慢性萎缩性胃炎病史3月;体检妇科彩超示:宫颈囊肿,妇科门诊行宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史,预防接种史不详。

婚育史:适龄结婚,配偶及子女均健康。

过敏史:无药物及食物过敏史。

家族史:家族中无遗传疾病史。

体格检查:

T36.5℃,P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,W74kg

整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 气味:无特殊气味。{中医住院病历范文}.

气味:无特殊气味。

皮肤、粘膜及淋巴结:

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下未淋巴结。

头面部:

头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、

疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等

大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,腭垂居中。

颈部:

形:对称,无异常肿块。

态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。

气管:位置居中。

甲状腺:无肿大或结节。

颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。

胸部:

胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。

乳房:大小正常,无红肿压痛。

肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管:

动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。 腹部:

视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。

叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。

听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。

肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。

胆囊:未触及,胆囊区无压痛。

脾脏:未触及,脾区无压痛。

肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。

膀胱:未触及,输尿管无压痛点。

二阴及排泄物:

二阴:前后二阴正常。

排泄物:未查。

脊柱四肢:

脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

神经系统:

感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。

浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。

深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。

专科检查:彩超显示宫颈囊肿

实验室检查::宫颈刮片病检显示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。腰椎CR示:

1.腰椎退行性改变;

2.L4-5、L5-S1椎间盘病变

3.左右膝关节退行性骨关节病。

中医辨病辨证依据:患者全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月。故辩为痹证,多由于感受风寒湿邪,因寒邪偏盛,寒主收引,其性凝滞,气血痹阻不通,故见肢体关于疼痛,痛势较重,痛有定处;遇寒则血愈凝涩,故痛增甚;得热则寒散,气血运行较为流畅,故其痛减;风寒湿邪留着肌肉、关节,则关节曲伸不利,寒为阴邪,故局部皮肤不红,触之不热;舌质淡,苔薄白,舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。

西医诊断依据:

1.患者中老年女性,类风湿关节炎病史1年;

2.双手腕,2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛;

3.患者多关节晨僵大于1小时。

4.胃镜:慢性萎缩性胃炎;妇科彩超示:宫颈囊肿,宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。

5.腰椎CR示:1.腰椎退行性改变;2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。 入院诊断:

中医诊断:痹证(风寒湿痹-痛痹)

西医诊断:1.类风湿性关节炎(早期)

2.腰椎退行性改变

3.骨关节病

4.慢性萎缩性胃炎

5.慢性宫颈炎

见习医师:彭犹皓

经治医师:

首次病程记录

2013年2月25号10时

张×× 女 52岁 高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月,门诊以"类风湿性关节炎"收治入院。患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持续约1小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,未引起患者及家属重视,未系统正规治疗,病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不详),症状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活。今日为求进一步治疗遂

来我院,根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。

病例特点;T36.5℃,P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,步入病室,查体合作,应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染,无出血点、皮疹及蜘蛛痣,毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大,眼睑及颜面无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔大小正常,等大等圆,对光反射灵敏,调节反射存在。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,无鼻翼煽动,鼻通气良好,中隔无弯曲,鼻粘膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀,颊粘膜无出血点、溃疡,无口臭。齿龈无红肿溢脓,无铅线,舌体大小正常、居中、咽部无充血,扁桃体无肿大,无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大,无压痛。颈软,两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未触及,未闻及血管杂音。两侧胸廓对称,运动规则,两肺呼吸活动均称,语颤无异常,无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音,两肺下界在锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间,肺下缘动度3cm,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm,心尖部无无震颤、摩擦感,抬举样搏动。叩诊心界不大,心率:80次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部平坦,两侧对称,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹软,上腹轻压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,未触及包块。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分,无血管杂音。无肛裂、痔疮,直肠指诊未查及异常。全身未见凹陷性水肿。脊柱无侧弯,各棘突无压痛,双手腕、2-5掌指关节可见明显肿胀及压痛,未见明显畸形,双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛(+)未见明显畸形,其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。肛门及外生殖器未查。

诊断依据:

中医辨病辨证:患者全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月。故辩为痹证,多由于感受风寒湿邪,因寒邪偏盛,寒主收引,其性凝滞,气血痹阻不通,故见肢体关于疼痛,痛势较重,痛有定处;遇寒则血愈凝涩,故痛增甚;得热则寒散,气血运行较为流畅,故其痛减;风寒湿邪留着肌肉、关节,则关节曲伸不利,寒为阴邪,故局部皮肤不红,触之不热;舌质淡,苔薄白,舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。

西医诊断依据:

1.患者中老年女性,类风湿关节炎病史1年;

2.双手腕,2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛;{中医住院病历范文}.

3.患者多关节晨僵大于1小时。

4.慢性萎缩性胃炎;彩超示:宫颈囊肿,宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。

5.CR示:1.腰椎退行性改变;2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。

初步诊断

中医诊断:痹证(风寒湿痹-痛痹

证型诊断:类风湿性关节炎(早期)

西医诊断: 1.腰椎退行性改变

2.骨关节病

3.慢性萎缩性胃炎

4.慢性宫颈炎

见习医师:彭犹皓

经治医师:

中医住院病历范文篇三

中医内科住院病历范文

住院病历

姓名:何×× 出生地:高县

性别:男 常住地址:庆符

年龄:59 单位:无

民族:汉 入院时间:2013年3月25号

婚况:已 病史采集时间:2013年3月25号

职业:务农 病史陈述者:患者

身份证号:未带 联系电话:无

发病节气:清明前 可靠程度:基本可靠

主诉:半身不遂伴口舌歪斜1+月

现病史:患者1月前在家做体力劳动后,突然昏倒,不省人事,右侧肢体软弱

无力,口角歪向左侧,家人立即送到我院内科抢救治疗,经核磁共振检查确诊为:

左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后,现患者病情稳定,生命体征平稳,

于今日上午9时转入我康复科。入院时见:患者步履蹒跚,扶入病房,精神萎靡,

不思见人,语言蹇涩,口干欲饮,大便干结、小便略黄,纳差。

既往史:既往体健,否认食物药物过敏史及输血史。

婚育史:配偶58岁,体健,育有1子1女,均体健。

过敏史:无

家族史:否认家族遗传病史

体格检查:

T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg

整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 气味:无特殊气味。

气味:无特殊气味。

皮肤、粘膜及淋巴结:

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。 淋巴结:双颌下未淋巴结。

头面部:

头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、 疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,腭垂居中。

颈部:

形:对称,无异常肿块。

态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。

气管:位置居中。

甲状腺:无肿大或结节。

颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。

胸部:

胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。

乳房:大小正常,无红肿压痛。

肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管:

动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。

腹部:

视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。

叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。

听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。

肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。

胆囊:未触及,胆囊区无压痛。

脾脏:未触及,脾区无压痛。

肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。

膀胱:未触及,输尿管无压痛点。

二阴及排泄物:

二阴:前后二阴正常。

排泄物:未查。

脊柱四肢:

脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

神经系统:

感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。 浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。

深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。

专科检查:右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧,舌尖偏向右侧,伴口角流涎,右

侧上肢感觉、功能减退,肌力1级,肌张力3级;右侧下肢感觉功能减退,肌力3

级,肌张力2级。平衡功能较差,右侧巴彬斯基征阳性,右侧肱二、三肌反射增强,

右侧膝腱反射及跟反射增强。

实验室检查::MRI示:左侧基底节区出血恢复期(第二次复查)

辨病辨证依据:本病属于中医“中风”范畴,证属中经络后遗症期,肝阳

上亢型。该患者为一男性,59岁,年老体弱,天癸衰竭,肾水不足,水不涵木,

阴不制阳则肝阳上亢,平素性格急躁,又好饮酒,酒为炙搏之品,易化湿生痰,痰

湿上蒙清窍,横窜经络而突发本病。因当时不省人事,故为中脏腑,经内科治疗1

月余,现神志清醒,已转为中经络后遗症期,舌质红、苔薄黄,脉旋长有力都属于

肝阳上亢之症象。

西医诊断依据:

1、病史:半身不遂、口舌歪斜1月;

2、症状、体征:右侧鼻

唇沟变浅,口角歪向左侧,舌尖偏向右侧,伴口角流涎,右侧上肢感觉、功能减退,

肌力1级,肌张力3级;右侧下肢感觉功能减退,肌力3级,肌张力2级。平衡功

能较差,右侧巴彬斯基征阳性,右侧肱二、三肌反射增强,右侧膝腱反射及跟反射

增强;

3、实验室检查:MRI示:左侧基底节区出血恢复期(第二次复查)。

入院诊断:

中医诊断:

中风

中经络后遗症期

西医诊断:

1、脑卒中后遗症期。

2、高血压III级。

见习医师:彭犹皓

经治医师:

首次病程记录

2013年3月25号10时

何×× 男 59岁 因“半身不遂伴口舌歪斜1+月”入院。

病例特点;

1、患者 男59岁 起病急 病程短

2、患者1月前在家做体力劳动后,突然昏倒,不省人事,右侧肢体软弱无力,

口角歪向左侧,家人立即送到我院内科抢救治疗,经核磁共振检查确诊为:左侧基

底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后,现患者病情稳定,生命体征平稳,于今日 上午9时转入我康复科。入院时见:患者步履蹒跚,扶入病房,精神萎靡,不思见 人,语言蹇涩,口干欲饮,大便干结、小便略黄,纳差。

3、T:37℃,P:75次/分,R:22次/分,BP:150/90mmhg神志清楚、

精神疲倦、面色略红、语言蹇涩,不思见人,舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。

皮肤粘膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结无肿大,气管居中、颈项无强直, 胸部对称无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心律75次/分,律齐,未闻 及病理性杂音,腹部柔软,无膨隆,无凹陷,肝脾未扪及肿大,前后二阴正常,余 见专科检查。

专科检查:右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧,舌尖偏向右侧,伴口角流涎,右

侧上肢感觉、功能减退,肌力1级,肌张力3级;右侧下肢感觉功能减退,肌力3 级,肌张力2级。平衡功能较差,右侧巴彬斯基征阳性,右侧肱二、三肌反射增强, 右侧膝腱反射及跟反射增强。

专科情况:无

4、辅查::MRI示:左侧基底节区出血恢复期(第二次复查)

诊断依据:

中医辨病辨证:本病属于中医“中风”范畴,证属中经络后遗症期,肝阳

上亢型。

一:肝风

二:病机:患者男性,59岁,年老体弱,天癸衰竭,肾水不足,水不涵木,

阴不制阳则肝阳上亢,平素性格急躁,又好饮酒,酒为炙搏之品,易化湿生痰,痰 湿上蒙清窍,横窜经络而突发本病。因当时不省人事,故为中脏腑,经内科治疗1 月余,现神志清醒,已转为中经络后遗症期,舌质红、苔薄黄,脉旋长有力都属于 肝阳上亢之症象.

三、病性:虚实夹杂

四、病位:脑髓

西医诊断依据:

1、病史:半身不遂、口舌歪斜1月;

2、症状、体征:右侧鼻唇沟

变浅,口角歪向左侧,舌尖偏向右侧,伴口角流涎,右侧上肢感觉、功能减退,

肌力1级,肌张力3级;右侧下肢感觉功能减退,肌力3级,肌张力2级。平衡功 能较差,右侧巴彬斯基征阳性,右侧肱二、三肌反射增强,右侧膝腱反射及跟反射 增强;

3、实验室检查:MRI示:左侧基底节区出血恢复期(第二次复查)

初步诊断

中医诊断:中风

证型诊断:中经络后遗症期

西医诊断: 脑卒中后遗症期

高血压III级

见习医师:彭犹皓

经治医师:

中医住院病历范文篇四

中医病历书写范文

中医病历书写范文.

第一站:病案书写(60分钟)

张××,女,36岁,工人,2002年9月8日初诊。10年前顺产1子,2年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:38.4℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断

尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。

参考答案

住 院 病 历

姓名:张×× 性别:女

年龄:36岁 民族:汉族

婚况:已婚 职业:工人

入院时间:2002年9月8日 病史采集时间:2002年9月8日

主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热

现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。

既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

个人史:无特殊情况可载。

月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子,10岁。流产1次。

过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大 家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查:

T:38.4℃ R:18次/分 P:96次/分 BP:120/75 mmHg

整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。来源:

胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。

腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。

前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。

神经系统:未见异常。

实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7× 109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。 辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。 西医诊断依据:

1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。

2.体征:体温达38.4℃。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。

3..实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。

4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。

入院诊断:

中医诊断:淋证—热淋

西医诊断:急性肾盂肾炎来源:考试大

治则:清热利湿通淋 方药:八正散加减:

萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服

签名:

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中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历

姓名:. 性别:男{中医住院病历范文}.

年龄:5岁 民族:.

出生地: . 婚况:未婚

职业:. 单位:.

邮政编码:.. 常住地址:...

入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时

病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠

发病节气:清明后

主诉:反复发热、咳嗽5天

现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。

既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史:

家族史:父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。 望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味:无特殊气味。 舌象:舌红,苔白。 脉象:脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结:

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。

头面部:

头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。

颈部

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