不良反应报告范文

不良反应报告范文篇一

不良反应范例

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表

首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□

不良反应报告范文篇二

药品不良反应报告表模板

药品不良反应报告表 部分项目填报注意事项

一、药品不良反应事件名称及描述

1．如果患者出现皮疹伴瘙痒，不要把二者同时列为一个不良反应，应当分类描述为“皮疹；瘙痒”，

对于皮疹的发生部位、大约形态进行描述；

2．如果患者发生多种过敏反应，就不用分类描述，直接描述为“过敏反应”或是“过敏样反应”；不属于过敏反应的其他症状，应当分类描述；

3．如果患者出现过敏性休克，就必须描述患者的临床表现（包含呼吸道阻塞、微循环障碍、中枢神经系统症状及皮肤过敏症状）及体征；

例如头晕、面色苍白、呼吸困难、胸闷、腹痛、出汗、脉搏增快及血压下降等；此时相应的体征进行描述，如体温、心率、血压、呼吸频率等；还包含不良反应发生前后的症状和体征的动态变化。

4．如果患者出现血象异常，要将不良反应发生前后相应指标、实验室检查进行描述；

例如患者白细胞降低，此时就需要提供患者入院时（或服药前）白细胞指数，服药后发生不良反应是监测的白细胞指数以及采取措施停药后患者白细胞有所恢复的指数。

5．如果患者出现消化道反应，例如腹泻、呕吐等，请具体描述一哈相关的症状；

例如腹泻，一日几次、什么性状；呕血，一日几次、颜色等性状；呕吐，一日几次、内容物是什么。

二、药品不良反应发生后采取的措施及转归

1、药品不良反应发生以后，主要采取的治疗措施要进行描述。例如立即停药，给与抗过敏治疗（过敏反应）、给与升白细胞治疗（白细胞下降）、给与物理降温（高热）等对症治疗。具体的治疗措施，例如给与地塞米松10mg肌肉注射，要尽量详细描述对症治疗的药物及剂量。

2、药品不良反应的转归，要尽量描述采取对症治疗之后患者的转归。有的医疗机构在患者刚刚发生不良反应，采取措施尚未缓解的时候就立即上报，这种是不规范的。

国家规定药品不良反应报告的上报时限。大家应当按照规定时限完整的对药品不良反应进行上报。

备注:提供一个药品不良反应/事件报告表填写模板（见附表），供大家参考。

附表

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表

首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□

不良反应报告范文篇三

药品不良反应报告模板

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表

首次报告√ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般√ 报告单位类别：医疗机构√ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□{不良反应报告范文}.

13{不良反应报告范文}.

14

不良反应报告范文篇四

药品不良反应报告表填写范例

紧急□ 一般√ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□

药 品 不 良 反 应 报 告 表（医疗单位使用）

医院名称：解放军第251医院 科别：呼吸科 电话：8785120 报告日期： 2004年1月18日

患者姓名：高凤荣 性别：男□女√

体重:56

家族药品不良反应：有□无□不详√ 出生日期：1967年4月2日 民族：汉 （kg）{不良反应报告范文}.

病历号:235674

（门诊号） 工作单位或地址：张家口市二毛纺厂

反应情况：有√ 无□ 不详□

原患疾病：慢性气管炎急性发作 不良反应

名 称: 速发性哮喘反应 不良反应发生时间：2004年1月19日 电话：8161684 既往药品不良

不良反应的表现：

（包括临床检验）

因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。

不良反应处理情况：

立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音。

用药原因

怀疑引起不良反应的药品

黄芪注射液 石家庄市神威药业有限公司 30ml 2004年1月17日

慢性气管炎急性发作 0310621 注射液 静滴 10：00-10：02

并用药品

5%葡萄糖注射液 251医院制剂中心 031107 2004年1月17日

溶媒 灭菌溶液 静滴 500ml 10：00-10：02

不良反应的结果： 治愈√

间： 年 月 日

对原患疾病的影响：不明显√ 病程延长□

不良反应分 析

1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？ 有√ 无□ 导致死亡□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现： 好转□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接原因： 死亡时

2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是√否□不明□{不良反应报告范文}.

3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？ 是√ 否□ 不明□ 未停药或未减量□

4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用√{不良反应报告范文}.

5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 是□ 否√ 不明□

关联性评价

名：

国家药品不良反应监测中心: 肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签名：

其它：

报告人职业： 医生√ 药师□ 护士□ 其他□

报告人签名： ****** 省级药品不良反应监测机构: 肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签

不良反应报告范文篇五

药品不良反应范文

李维华 女 1957年5月7日

2012年11月15日，患者因头晕、胸闷1周为主诉入院，既往史：高血压，T：36.5℃，P：71次/分，R：19次/分，Bp：146/88mmHg。给予降压、对症处理。用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音。

林永红 女 46

2012年2月16日，患者因咽痛、咳嗽2天为主诉来本中心治疗，既往素健，T：37.4℃，P：72次/分，R：20次/分，Bp：120/76mmHg，咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清，无罗音。初步诊断：急性扁桃体炎。给予消炎、对症处理。用5%葡萄糖注射液+注射用注射用头孢曲松 3.0g]ivgtt qd；30分钟后在周身出现散在性的红色斑块样皮疹，大小不一，伴瘙痒，立即停止输液，并给予5%GS 500ml+维生素C 2.0g+地塞米松注射液 10mg ivgtt，2小时后患者上述红斑疹症状已明显消退，跟踪观察1天，患者上述红斑疹症状已基本消退。

林群 男 35

2012年3月19日，患者因阵发性腹痛2小时为主诉来本中心治疗，既往素健，T：36.8℃，P：69次/分，R：18次/分，Bp：120/70mmHg，腹平软，右下腹轻压痛，无反跳痛，麦氏点（—），墨菲氏征（—），肠鸣音活跃。初步诊断：腹痛待查（急性阑尾炎？）。给予消炎、对症处理。用5%葡萄糖注射液+注射用甲磺酸左氧氟沙星0.2g ivgtt bid，患者在输液结束后于第二天晨起时发现躯干部出现散在性的红色斑块样皮疹，大小不一，伴瘙痒，给予NS 100ml+葡萄糖酸钙注射液 20ml+地塞米松注射液 10mg ivgtt，观察2小时后上述红斑疹症状明显缓解，并与11月20日再次使用上述抗过敏治疗跟踪观察1天后红斑疹症状已已基本消退。

赵修文 女 49

2012年4月15日，患者因咽痛、咳嗽、咳痰2天为主诉来本中心治疗，既往素健，T：37.8℃，P：72次/分，R：20次/分，Bp：130/80mmHg，咽充血明显，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面见数个芝麻大小脓点，双肺呼吸音清，无罗音。初步诊断：急性化脓性扁桃体炎。给予消炎、对症处理。用5%葡萄糖注射液+注射用注射用头孢曲松 3.0g ivgtt qd；20分钟后在周身出现散在性的红色斑块样皮疹，大小不一，伴瘙痒，立即停止输液，并给予5%GS 500ml+维生素C 2.0g+地塞米松注射液 10mg ivgtt，2小时后患者上述红斑疹症状已明显消退，跟踪观察1天，患者上述红斑疹症状已基本消退。

陈丽 女 38

2012年5月7日，患者因阵发性腹痛1小时，伴排稀便2次为主诉来本中心治疗，既往素健，T：36.7℃，P：76次/分，R：20次/分，Bp：120/70mmHg，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，麦氏点（—），肠鸣音活跃。初步诊断：急性肠炎。给予消炎、对症处理。用5%葡萄糖氯化钠注射液+注射用甲磺酸左氧氟沙星0.2g ivgtt bid，患者在输液结束后发现上肢出现散在性的红色斑块样皮疹，大小不一，伴瘙痒，给予NS 100ml+葡萄糖酸钙注射液 20ml+地塞米松注射液 10mg ivgtt，观察2小时后上述红斑疹症状明显缓解，并与11月20日再次使用上述抗过敏治疗跟踪观察1天后红斑疹症状已已基本消退。

陈婉华 女 63

2012年5月9日，患者因头晕1周为主诉来本中心治疗，既往史：高血压，T：36.7℃，P：76次/分，R：20次/分，Bp：150/90mmHg，心律齐，无杂音。初步诊断：高血压。给予降压、对症处理。口服洛汀新10mg qd，2天后无明显诱因出现干咳，查体未发现异常，怀疑服用洛汀新引起，予以换药处理，2天后干咳症状消失。

林志强 男 68

2012年5月14日，患者因头晕、耳鸣4天为主诉来本中心治疗，既往史：高血压，T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，Bp：146/90mmHg，心律齐，无杂音。初步诊断：高血压。给予降压、对症处理。口服洛汀新10mg qd，1周后无明显诱因出现味觉异常，查体未发现异常，怀疑服用洛汀新引起，予以换药处理，4天后味觉异常症状消失。

陈炯明 男 65

2012年5月17日，患者因头晕、胸闷1周为主诉来本中心治疗，既往史：高血压，T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，Bp：160/90mmHg，心律齐，无杂音。初步诊断：高血压。给予降压、对症处理。口服络活喜5mg qd，3周后无明显诱因出现下肢水肿，查体未发现明显异常，怀疑服用络活喜引起，予以换药处理，1周后下肢水肿症状消失。

林宸乐 男 6

2012年5月18日，患儿因阵发性腹痛半小时，伴排稀便1次为主诉来本中心治疗，既往素健，T：36.7℃，P：76次/分，R：20次/分，Bp：110/70mmHg，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，麦氏点（—），肠鸣音活跃。初步诊断：急性肠炎。给予消炎、对症处理。口服头孢呋辛125mg bid，654-2 2.5mg tid，服药3小时后出现面色潮红，怀疑服用654-2引起，予以停药处理，3小时后面色潮红症状消失。

不良反应报告范文篇六

药品不良反应报告表范例

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表

新的□ 严重□一般□ 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□ 编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

单位名称： 部门： 电话： 报告日期： 年 月 日

不良反应

分 析

1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？ 有√ 无□

2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是√否□不明□

3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？ 是√ 否□ 不明□ 未停药或未减量□

4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用√

5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 是□ 否√ 不明□

报告人职业（医疗机构）：医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：